Inschrijven kort – Praktijk Voor Fysiotherapie Roberto Weber – Wieringerwerf

Praktijk Voor Fysiotherapie Roberto Weber

Header afbeelding

Adresgegevens

Brinkweg 3a
1771 CN Wieringerwerf

Tel: 0227601584
Mob: 0654224229
E-mail: info@fysioweber.nl

Openingstijden

Maandag: 08:00 - 12:30 13:00 - 18:00 19:00 - 21:30
Dinsdag: 08:00 - 12:30 13:00 - 18:00
Woensdag: 08:00 - 12:30 13:00 - 18:00
Donderdag: 08:00 - 12:30 13:00 - 18:00 19:00 - 21:30
Vrijdag: 08:00 - 12:30 13:00 - 18:00

 

Spoed

In noodgevallen en/of na overleg aangepaste openingstijden mogelijk.

Bel: 0227-601584 of 06-54224229 of 0227-601425 (prive).

Inschrijven kort

Stap 1 van 7
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 7
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 7
Verzekeringsgegevens

Stap 4 van 7
Klachtomschrijving

Stap 5 van 7
Overig

Stap 6 van 7
Opmerkingen

Stap 7 van 7
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar

Klachtomschrijving

Wat zijn uw klachten?

Overig

Heeft u een verwijzing?
Naam verwijzer

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord